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寻甸回族彝族自治县提高农村居民重大疾病医疗保障水平实施方案(试行)
[作者:发布时间:2014-11-07 00:00来源:]

为认真落实国家医药卫生体制改革工作任务,逐步提高农村居民重大疾病医疗保障水平,根据《云南省卫生厅关于印发云南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案(试行)的通知》(云卫发〔20111058号),结合我县实际,特制定本方案。

一、指导思想

在保持新型农村合作医疗(以下简称新农合)和医疗救助制度健康发展、农村居民公平享有的基础上,通过新农合和民政医疗救助等医疗保障制度的紧密结合,提高农村居民重大疾病医疗保障水平,进一步减轻农村居民重大疾病医疗救治的经济负担。

二、重大疾病病种范围

()014岁儿童先天性心脏病(先心病),含儿童先天性室间隔缺损(VSD)、先天性房间隔缺损(ASD)、先天性动脉导管未闭(PDA)、先天性肺动脉瓣狭窄(PS)

()014岁儿童白血病,含儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)、儿童急性早幼粒细胞白血病(APL)

()妇女乳腺癌。

()妇女宫颈癌。

()农村重性精神病。

()终末期肾病。

()耐多药肺结核。

()艾滋病机会性感染。

三、补偿范围、补偿标准及结算流程

()补偿范围

1.同时符合以下条件的患者,列入重大疾病医疗保障按病种付费范围。

(1)患者当年参加新农合;

(2)患者疾病诊断、主要治疗方向符合本方案规定的;

(3)患者在定点救助医院救治的;

(4)患者按规定治疗方法治疗所发生的当次(当年)住院或门诊医药费用;

2.重大疾病患者以下医药费用,不列入重大疾病医疗保障按病种付费范围。

(1)重大疾病患者不在定点救助医院治疗、采取非本方案规定治疗方式发生的医药费用,均不列入重大疾病医疗保障按病种付费范围,但可按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿;

(2)在一个参合年度内,重大疾病外科手术治疗患者同一个疾病过程(指同疾病诊断同治疗方法)享受一次本方案规定的补偿政策,再次住院发生的医药费用,按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿;

(3)主要费用已由其他项目予以减免的重大疾病患者,不再享受本方案规定的补偿政策,剩余费用按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。

()补偿标准

1.新农合按70%的比例对重大疾病患者住院医疗费用进行补偿,不设起付线,不受新农合用药目录、诊疗项目限制,不计入当年新农合报销封顶线计算基数。

2014岁儿童先心病、白血病患者由新农合基金按70%比例补偿后,再由民政部门按以下标准进行救助:

(1)农村五保对象按住院包干总费用的30%进行救助;

(2)农村低保对象按住院包干总费用的25%进行救助,其余5%的费用由个人承担;

(3)其他对象按住院包干总费用的20%进行救助,其余10%的费用由个人承担。

3.终末期肾病患者可采取住院或门诊血液透析(腹膜透析)治疗,耐多药肺结核患者可采取住院治疗2个月+门诊治疗22个月的治疗方法。门诊治疗患者采用双处方制,治疗费用每两个月结算一次。

()结算流程

1.重大疾病患者可在定点救治医院进行即时结算,结算费用由县新农合管理办公室拨付到各定点医疗机构账户。也可持《云南省重大疾病新农合补偿结算单》、住院发票、清单、病情诊断证明、转院证到户口所在地新农合管理办公室进行医疗费用结算。

2014岁儿童先心病、白血病患者由其监护人携带身份证(或户口册)、合作医疗卡、农村五保供养证或农村低保证、县级及县级以上医院诊断证明,向县新农合管理办公室提出手术申请,填写《云南省农村参合儿童白血病、先心病手术审批表》(见附件),经县新农合管理办公室及县民政局审核同意后实施手术。患儿康复出院后,按新农合重大疾病补偿政策对自负部分进行即时结算,由医疗机构按月将患儿报销所需原始资料(包括身份证或户口册复印件、合作医疗卡复印件、审批表、住院小结或病情诊断证明、用药清单、住院发票原件等)提交县新农合管理办公室,由县新农合管理办公室对申报材料进行审核、审批、拨款。医疗机构同时将上述材料复印件提交县民政局,由县民政局对救助资金进行拨付。也可由患者家属凭《云南省农村参合儿童白血病、先心病手术审批表》、住院发票、用药清单、病情诊断证明、身份证或户口册复印件到县新农合管理办公室进行费用报销,持上述材料复印件到户口所在地民政办申请医疗救助资金。

()医疗费用控制

医疗费用按单病种实行总额控制,费用超出部分由定点医疗机构承担。

1014岁儿童先天性室间隔缺损(VSD)、房间隔缺损(ASD)

体重10公斤:人民币25000元;

体重1015公斤:人民币22000元;

体重15公斤:人民币20000元。

2014岁儿童先天性肺动脉瓣狭窄(PS):人民币20000元。

3014岁儿童先天性动脉导管未闭(PDA):人民币10000

元。

4.儿童急性淋巴细胞白血病(ALL):标危组患者平均全程

费用标准控制在8万元内。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在5.5万元内,第二年维持治疗阶段费用标准控制在1.25万元内,第三年维持治疗阶段费用标准控制在1.25万元内。中危组患者平均全程费用标准控制在15万元内。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在10万元内,第二年、第三年维持治疗阶段费用标准控制在2.5万元内。

5.儿童急性早幼粒细胞白血病(APL):平均全程费用标准

控制在8万元内。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在5.5万元内,第二年维持治疗阶段费用标准控制在1.25万元内、第三年维持治疗阶段费用标准控制在1.25万元内。

6.妇女乳腺癌:人民币2.3万元/次,手术+术前术后一次化疗。

7.妇女宫颈癌:人民币2.4万元/次,手术+术前术后一次化

疗。

8.农村重性精神病:人民币1万元/年,住院治疗。

9.终末期肾病:人民币7.2万元/(600/),门诊或住院血液或腹膜透析(含检查、治疗用药费用)

10.耐多药肺结核:人民币1.3万元/(门诊2600/),住院和门诊治疗(门诊治疗费用占20%)

11.艾滋病机会性感染:0.8万元/次,住院治疗。

四、重大疾病定点救治医院

()014岁儿童白血病。云南省第一人民医院、昆明医学院第一附属医院、昆明医学院第二附属医院、昆明市儿童医院。

()014岁儿童先心病。云南省第一人民医院、昆明医学院第一附属医院、昆明医学院第二附属医院、成都军区昆明总医院、昆明市延安医院、昆明市儿童医院。

()妇女乳腺癌。云南省第一人民医院、云南省第二人民医院、昆明医学院第一附属医院、昆明医学院第二附属医院、昆明医学院第三附属医院(省肿瘤医院)、大理学院附属医院、云南省中医院、成都军区昆明总医院、昆明市延安医院。

()妇女宫颈癌。云南省第一人民医院、云南省第二人民医院、昆明医学院第一附属医院、昆明医学院第二附属医院、昆明医学院第三附属医院(省肿瘤医院)、大理学院附属医院、云南省中医院、成都军区昆明总医院、云南省妇幼保健院、昆明市延安医院。

()农村重性精神病。昆明医学院第一附属医院、云南省心理卫生中心(云南省传染病医院)、云南省精神病医院。

()终末期肾病。云南省第一人民医院、云南省第二人民医院、云南省第三人民医院、昆明医学院第一附属医院、昆明医学院第二附属医院、大理学院附属医院、云南省中医院、成都军区昆明总医院、云南省肾脏病医院、昆明市延安医院。

()耐多药肺结核。云南省结核病临床治疗中心(省疾控中心)、云南省传染病医院。

()艾滋病机会性感染。云南省传染病医院、云南省第一人民医院、云南省第二人民医院、云南省第三人民医院、昆明医学院第一附属医院、昆明医学院第二附属医院、大理学院附属医院、成都军区昆明总医院。

五、保障措施

()提高认识。开展提高农村重大疾病医疗保障工作是党和政府关注民生的重大举措,是深化医药卫生体制改革的重要内容,是减轻农村重大疾病患者医疗费用负担的有效举措,各乡镇(街道)、县直有关部门要统一思想、提高认识、精心组织、切实把好事办好、办实。

()齐抓共管。各有关部门要明确责任,加强协调,密切配合。人社部门要充分发挥主管部门作用,加强管理和政策指导;财政部门要加强对资金使用的审核和监管;民政部门要做好贫困群众的医疗救助工作,促进提高农村居民重大疾病医疗保障工作健康发展;宣传部门和新闻单位要加强舆论宣传引导,广泛宣传提高农村居民重大疾病医疗保障工作的好处和实惠,扩大宣传覆盖面。

()加强宣传。各乡镇(街道)、各有关单位要积极主动采取通俗易懂、生动形象的方式加强宣传,广泛宣传提高农村居民重大疾病医疗保障工作的重要意义,争取社会各界和广大人民群众的理解、支持和自愿参与,努力营造良好的工作氛围和舆论环境。

附件:云南省农村参合儿童白血病、先心病手术审批表

云南省农村参合儿童白血病先心病手术审批表

患儿姓名

性别

出生年月

体重

监护人姓名

与患儿关系

联系电话

合作医疗卡编号

家庭地址

救助类型

□农村五保供养对象 □农村低保户 □其他

个人申请

初步诊断(病种名称)

县合管办

转诊审批意见

(公章)

(市、区)

民政局

审批意见

该对象属于 对象,按规定同意按住院包干费用的 %给予救助。

(公章)

患儿(或监护人)是否同意治疗:

患儿(或监护人)签字:

定点医院

复诊意见:

疾病诊断

医师签字(单位公章)

定点医院

合管办

审批意见

(公章)

定点医院治疗病种及费用情况

患者于 日实施 手术,限额费用 元,实际住院医疗费 元,新农合减免 元,民政医疗救助 元。

(公章)

出院诊断:

主任(签字)

注:1、此表一式4份,分别由县(市、区)民政局、县(市、区)合管办、定点医院和患者本人留存。2、申请人需提交以下补充材料:身份证(户口本)及合作医疗卡复印件、五保供养户或农村低保户复印件、县级及以上医院的诊断病历。