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工伤认定申请表
[作者:发布时间:2014-06-17 00:00来源:]
工伤认定申请表
申请人:
地址:
邮编: 电话:
申请人与伤亡人的关系:(本人、亲属、所在单位、工会组织)


伤亡人:
身份证:
地址:
邮编:
电话:
用人单位:
法定代表人/负责人:
地址:
邮编:
电话:


事故发生、职业病诊断时间:
诊断机构及伤害程度、职业病名称:
事故原因、经过或职业病发生原因(可另附页):
申请人(签字或盖章)